第一部分 申请经办人信息

*1. 姓名：

*2. 职务：

*3. 手机：

*4. 邮箱：

*5. 上传认证承诺书（请点击 附件下载文件填写后上传）

*6. 社会目标在章程中明文规定？如有，请直接上传机构章程，若无，请点击 《社会目标承诺书》下载模板盖章签名，并与机构章程合并上传

第二部分 注册信息

*1. 机构注册名称：

*2. 统一社会信用代码：

*3. 法人代表：

*4. 法人代表手机：

*5. 法人代表邮箱：

*6. 注册资本（万元）：

*7. 注册地址(请具体到门牌号)：

*8. 经营地址(请具体到门牌号)：

*9. 注册日期：

10. 机构官网：

11. 官方邮箱：

12. 微信公众号/微博/抖音号：

*13. 法人单位类型：

*14. 机构营业执照/登记证书复印件

15. 机构是否在全国或其他省市通过社会企业认定并在北京依法登记注册，如有，请提交相应证明材料。

第三部分 经营管理

*1. 请提供机构在京依法纳税信息（近半年内的纳税申报记录）

*2. 请提供本机构至少3人近6个月连续的社保缴费证明（如有退休返聘人员，申请单位需提供说明文件并签字盖章，并附上劳务合同、员工的退休证明、连续6个月的工资单、目前领取社保的记录等证明材料）。

*3-1. 团队创始人人，全职人，兼职 人，专家顾问人，员工就职年限:3年以上 人，1年以上人

*3-2. 请提供团队成员名单，团队有相关领域的职称证书或专家证明，团队成员过往的工作业绩或工作成果说明文件

*4. 《员工手册》/《财务管理制度》/《绩效考评制度》/其它机构管理制度

*5. 透明性是指将机构重大信息向社会公示，请提供机构的《信息公开制度》或对外公示财务信息、决策信息、项目信息、治理架构的证明，可以是通过网站、微信公众号、微博等社交媒体的公开信息截图。

*6. 治理透明-机构决策机制中（如股东会、董事会、理事会等）中有在职员工代表、受益人代表、社区代表等参与并拥有相关建议、决策的权利。可提供相关决策机制人员名单、决策的会议纪录和其它任何证明文件。

第四部分 党建工作

*1、机构创始人、发起人、负责人是党员并重视党建工作。

*2.是否成立了党支部或联合党支部、或将党员纳入同一个党支部管理。

*3、统筹建立活动阵地,设施完善。

*4、党组织开展结对共建、实施特色服务项目、参与公益事业、组建志愿服务队伍等。

*5、有独具特色的党建工作经验做法：党组织获得各级表彰荣誉；接待各级党委组织部门实地调研；在各级会议和宣传平台交流党建工作经验等。

*6、一年内，机构创始人、发起人、负责人有违反国家法律法规的情形；党组织领导班子成员因违纪违规受到了留党察看以上纪律处分；党组织没有开展任何组织活动。

*7、近两年，企业发生重大责任事故、重大刑事案件和治安案件、重大群体性上访事件，或存在重大失信行为。

第五部分 社会效益

*1-1. 产品/服务的名称

*1-2. 产品/服务简介（200字以内）

*1-3. 机构可提供产品/服务的价格清单，并与其它同类产品/服务价格比较的自述资料；或其它可证明其产品/服务为普惠性的服务，包括针对的服务对象范围、特定群体所面临的社会问题和需求的说明；相对普惠的价格等证明文件。

*2-1. 请从清晰可测量角度阐述机构社会影响力与市场成果(200字以内，对受益人/社会现象/环境产生的影响、改变及量化产出成果)

*2-2. 提供机构所解决的社会问题的成果产出证明材料及能够证明社会影响力的相关资料，有可测量的证据显示其创造的社会价值，内容包括投入产出情况、社会问题改善数据、年度受益人数、资源节约、环境友好、员工保障、社区利益、长期的社会影响等，证明材料包括但不限于项目/活动总结报告、年报、公众/受益人反馈等。

*3. 机构（专指在工商部门登记的企业类）年度35%及以上的税后利润应用于投入公益事业或企业自身发展。

3-1. 企业类：提交与其社会目标相关的利润分红条款、分红承诺书、分红协议书或实际分红证明（转账记录、日常等材料）；请点击 《利润投入社会效益承诺书》下载模板盖章签名。

3-2. 社会组织类：提交年度财务报表（含资产负债表、现金流量表、业务活动表）及相关的捐赠、财务证明材料。）

*4. 机构（专指在工商部门登记的企业类）有明确的文件证明其有相关的资产锁定比例（比例自定，但建议不低于35%）。请点击 《资产锁定承诺书》下载模板盖章签名。

请上传证明材料

第六部分 可持续发展能力

*1-1. 请清晰阐述机构具有盈利性商业计划。

*1-2. 可提供机构《社会企业商业计划书》或实际开展情况材料（包括但不限于产品或服务说明、价格体系、收入证明、市场占有率、客户反馈等）证明企业拥有一定的竞争能力。

*2. 请企业提供真实的符合会计准则的企业上一年度的财务报表（包括资产负债表、利润表、现金流量表等）；社会组织提交业务活动表。

*3. 机构上一年度总收入金额为人民币元，其中：产品服务收入元，占比 %；竞争性政府采购元，占比%；外部投资元，占比%；社会捐赠元，占比%；政府资助 元，占比%；其它收入元，占比%；

*4. 外部资源获取能力：请提供近一年度内包括但不限于企业融资协议、贷款协议、资助协议、课题、空间/技术授权等文件资料，非保密类文件，可隐去相关隐私信息。

第七部分 创新性

*1-1. 机构是否具有以下创新模式当中的一种或多种：【多选】

*1-2. 请根据上面勾选的选项说明机构的创新模式（200字以内）

*1-3. 请提供相应的材料证明上述的模式创新。

*2. 机构是否有以下技术类创新？【多选】

*3. 有国内外的相关发明专利证书、知识产权证书、软件著作权证书、高新技术企业证书、国家、省、市重点科技项目证书、著作权证书，重大科技比赛参赛获奖证明，有效的技术解决方案等相关证明文件。

*4-1. 创新成果-机构自述已运用市场机制、现代信息技术等创新手段和方法，有效推动社会痛点堵点难点及基层社会治理“最后一公里”问题的解决，字数不超过300字。）

*4-2. 请提供作为佐证材料包括但不限于权威媒体报道、奖项证书、会员资质、质量管理证书等（上传附件）：

第八部分 行业影响

*1. 机构是否推动了下列外部环境变革：【多选+填空】

*2-1. 贵机构的服务区域：【多选+填空】

*2-2请提供机构的产品和服务覆盖范围的材料，证明机构的规模化经营覆盖到更多的地区。

*3. 以机构自身力量为基础，有效整合配置政府、企业、志愿者、媒体等社会资源，共同参与解决社会问题的证明材料，包括但不限于合作协议、活动报道、荣誉证书或已完成的合作活动报道等材料。

*4. 通过政策倡导和社会倡导，在服务模式探索上形成规模化的社会问题解决方案与实践，对本领域产生一定的社会影响，得到行业认可并发挥良好的示范引领作用的相关材料。